Ankilozantni spondilitis

Ankilozantni spondilitis je upalna reumatska bolest koja spada u grupu spondiloartropatija. Spondiloartropatije su grupa bolesti koje pokazuju sličnost u kliničkim manifestacijama bolesti i povezani su sa prisutnošću HLA-B 27 antigena u bolesnika. Uključuju ankilozantni spondilitis, reaktivni artritis, Reiterovu bolest, psorijatični artritis, enteropatske artritise, juvenilnu spondiloartropatiju i nediferenciranu spondiloartropatiju. Sličnosti u kliničkim manifestacijama bolesti i genetska predispozicija ukazuju da te bolesti vjerojatno nastaju istim patogenetskim mehanizmom.

Uvod

Ankilozantni spondilitis (u daljem tekstu AS) postoji od najranijih vremena, a prve pisane opise bolesti nalazimo još u 17.-tom stoljeću. To je upalna reumatska bolest koja primarno zahvaća aksijalni skelet, a zahvaćeni su korijenski i periferni zglobovi, često temporomandibularni i sternoklavikularni zglobovi, kostohondralni i kostosternalni spojevi, te krikoaritenoidni zglobovi koji uzrokuju jutarnju promuklost (što je jedna od manje poznatih manifestacija AS, a ekvivalent je jutarnjoj zakočenosti). Brojne su i ekstraartikularne i visceralne manifestacije, od kojih je najčešća ona na oku u vidu iritisa i konjuktivitisa, te na sinhondrozama, simfizi i dr. Bolest se obično javlja u mlađoj životnoj dobi, tipično u mlađih muškaraca do tridesete godine života. Kod žena je bolest tri puta rjeđa, klinička slika je obično blaža, a češće je dominantno ispoljavanje bolesti na vratnoj kralješnici ili perifernim zglobovima. Bolest je poznata i pod imenom Morbus Bechterew ili Marie-Strűmpellova bolest.

Epidemiologija

U našoj populaciji 0,6-1 promila ljudi boluje od AS. U nekim drugim rasama i narodima prevalencija je nešto drugačija, pa je npr. kodsjevernoameričkih Indijanaca 7%. AS je bolest koja pokazuje najčvršću povezanost s prisutnošću HLA-B 27 antigena od svih drugih upalnih reumatskih bolesti, te otprilike 90% bolesnika od AS nosi taj antigen. S druge strane, samo 20% nositelja antigena HLA-B 27 obolijeva od AS. Diferencijalno dijagnostički treba imati na umu da kod manjeg broja oboljelih s kliničkom slikom AS ne mora biti pozitivan HLA B-27 antigen. AS je dvadesetak puta češći kod bolesnika koji boluju od Chronove bolesti i ulceroznog kolitisa, neovisno o prisutnosti HLA-B 27 antigena.

Patogeneza

Patogeneza AS je još uvijek potpuno nepoznata. Povećan broj oblika u kojima se bolest pojavljuje sugerira na imuno-posredovani mehanizam nastanka bolesti. Nađene su povišene vrijednosti IgA i reaktanata akutne faze u serumu, zahvaćeni sakroilijakalni zglobovi (dalje SIZ) su infiltrirani s CD4+ i CD8+ T stanicama, makrofazima i pokazuju visoku razinu alfa TNF. Nije utvrđen vanjski razlog koji bi mogao uzrokovati početak bolesti, iako preklapanje kliničke slike s reaktivnim artritisom i upalnim enteropatijama sugerira da bi neke enterobakterije mogle imati ulogu kao "trigger". Nađen je povišen nivo antitijela na Klebsiellu pneumonie, ali se nije utvrdila njihova uloga u AS. U nekim ispitivanjima govori se o autoimunosti na hrskavični proteoglikan agrecan.

Patologija

Enthesis, mjesto gdje se ligament hvata na kost je primarno mjesto nastanka patoloških promjena u AS, osobito u promjenama na zdjelici i kralješnici. Prvobitno se javlja nespecifična upala uzrokujući destrukciju kosti i hrskavice, potom metaplazija fibroznog i vezivnog tkiva koje pokazuje skolonost osifikaciji. Broj entezitisa na tijelu može nam biti i pokazatelj trenutne aktivnosti bolesti, a može nastati na bilo kojem mjestu u organizmu (vrlo često kukovi, koljena, pete, ramena, laktovi).
Jedna od najranijih manifestacija bolesti je sakroileitis, kod kojeg se nalazi i entezitis i sinovitis.
Obično je tanja ilijakalna hrskavica erodirana ranije od deblje sakralne. Krajnji ishod može biti i totalno nestajanje zglobnog prostora. Na kralješnici dolazi do oštećenja anulusa fibrozusa, stvaranja sindesmofita koji premošćuju intervertebralne prostore, a proces je obično ascedentan od donjeg dijela kralješnice prema vratnoj. Kako proces napreduje, dolazi do razvoja tipične promjene kralješnice u obliku "bambusovog štapa", što se vrlo lijepo prikazuje na RTG-u, uz četvrtaste trupove kralješaka, te difuznu porozu.

Upalne promjene mogu se razviti i na perifernim zglobovima, najčešće na koljenima, kukovima i skočnim zglobovima. Vrlo rijetko bolest započinje perifernim artritisom, a isto tako rijetko se očituje artritisom malih zglobova šaka i stopala.

Iridociklitis se javlja kod 20% bolesnika od AS, a često završava pupilarnim sinehijama i kataraktom. Ponekad je iridociklitis prva manifestacija bolesti. Također su mogući i blaži oblici zahvaćenosti očiju, kao što je konjuktivitis, suhoća očiju i sl.

Kod manjeg broja bolesnika razvija se aortalna insuficijencija, asimptomatske upalne lezije debelog crijeva i IgA nefropatija.

Klinička slika

Simptomi bolesti obično se javljaju do 15.-30 -te godine, a kod 5% bolesnika nakon 40. te godine života. Bolest tipično započinje bolovima u lumbosakralnom dijelu kralješnice koji se šire prema glutealnoj regiji i nogama zbog razvoja upalnog procesa na SIZ, te često može biti zamijenjena s lumboishialgijom. Bolovi su obično mukli, često se javljaju u ranim jutarnjim satima i bude bolesnika, a rano u razvoju bolesti se javlja jutarnja zakočenost (koja se definira kao osjećaj nelagode ili ograničenja pokretljivosti kralješnice ili zglobova nakon buđenja). Kasnije se zakočenost može javiti i nakon svakog dnevnog mirovanja, a smanjuje se tjelesnom aktivnošću. Mogu se javiti i opći simptomi bolesti, obično kod starijih bolesnika, kao što su povišena temperatura, gubitak apetita i gubitak na težini, noćno znojenje, prostriranost.

Kod bolesnika su zahvaćeni mišići, a promjene u mišićima potječu direktno od upalnog procesa ili reflektorno zbog iritacije korijenova spinalnih živaca. Može doći do promjena u respiratornom sustavu (fibroza pluća, intersticija, pleure) , u gastrointestinalnom sustavu, a mogu se naći i upalne promjene urogenitalnog trakta. Često je bol u epigastriju uzrokovana tzv. prednjim spondilitisom na torakolumbalnom prijelazu kralješnice, a teško ga je razlikovati od gastritisa.

Smanjuje se pokretljivost kralješnice u svim smjerovima, a u kasnijim fazama bolesti razvijaju se određeni znakovi koje možemo ispitati raznim testovima. Menellov test ispituje zahvaćenost sakroilijakalnih zglobova, a pozitivan je u ranijim fazama bolesti, dok SIZ nisu ankilozirani. Schoberov test je mjerenje fleksije lumbalne kralješnice, a svakako je potrebno izmjeriti inspiratornu-ekspiratornu razliku, koja se zahvaćenošću torakalne kralješnice znatno smanjuje.

Mjerenje pokretljivosti C, Th i LS kralj. pokazuju nam ograničenje pokretljivosti u svim smjerovima. Od korijenskih zglobova češće su zahvaćeni kukovi od ramena, na kojima se razvija koksitis s posljedičnom ankilozom zgloba, a od perifernih najčešće koljena.

U uznapredovaloj bolesti razvija se tipičan izgled bolesnika:
1. glava u antefleksiji, ponekad s tortikolisom,
2. izravnana cervikalna i lumbalna lordoza,
3. pojačana torakalna kifoza,,
4. aducirana ramena,
5. hipotrofija interkostalih i pektoralnih mišića,
6. fenomen gumene lopte (zbog korištenja abdominalne muskulature i dijafragme u disanju dolazi do uvlačenja i izbočenja abdomena),
7. ponekad umbilikalna hernija,
8. koljena i kukovi blago flektirani, tzv. stav skijaša.

Zbog poroze koja se razvija u kostima najteža komplikacija je prijelom kralješnice, te atlanto-aksijalna dislokacija (odnosno luksacija atlanto-aksijalnog zgloba koji također biva zahvaćen upalom) sa teškim neurološkim komplikacijama kao što su paraplegija, tetraplegija ili smrt.

Na svu sreću, danas se vrlo rijetko viđaju bolesnici s tako jako razvijenom kliničkom slikom, za koje možemo reći da su medicinski zapravo zapušteni, jer nam je cilj prepoznati bolest u ranim fazama, kada se ona očituje tek bolovima, zakočenošću i nespecifičnim radiološkim znacima i ne dozvoliti svim raspoloživim postupcima da se razviju tako teški deformiteti lokomotornog sustava i invaliditet.

Dijagnoza

Radiološke pretrage vrlo su važne u postavljanju dijagnoze AS. Uobičajeno koristimo:
RTG sliku SIZ po Barshonyu, te
RTG kralješnice u području torakolumbalnog prijelaza.

U novije vrijeme CT i MR su se pokazale kao veoma korisne metode za utvrđivanje ranih upalnih promjena SIZ i kralješnice.

U kasnijim fazama bolesti imamo tipične znakove bolesti na RTG-u kao što su:
kralješnica u obliku bambusovog štapa,
ankiloza SIZ,
sinostoza intervertebralnih zglobova,
znak bodeža,
osificirajuće entezitise na predilekcijskim mjestima
i tada zaista nije teško prepoznati bolesnika.

Cilj nam je prepoznati bolesnika dok se još nisu razvile takve promjene, kada u ranoj fazi na RTG-u imamo tek znakove sakroileitisa.

Laboratorijske pretrage nisu specifične.
Može biti povišena SE, tek u malog broja bolesnika leukocitoza, anemija, a reumatoidni faktor je negativan.

U 90% bolesnika pozitivan je HLA-B 27 antigen

Kriteriji za postavljanje dijagnoze

AS je sistemska upalna bolest koja zahvaća lokomotorni sustav i visceralne organe, znakovi bolesti pojavljuju se u raznim fazama bolesti, bez jasnog redoslijeda, a u nekih bolesnika bolest počinje nekarakteristično, manjim ekstravertebralnim manifestacijama. Postoje razni kriteriji za postavljanje dg AS, a jedni od njih su rimski iz 1961. koji obuhvaćaju:

    * križobolju i ukočenost u LS regiji koja traje više od 3 mjeseca i ne nestaje odmaranjem
    * bol i ukočenost prsnog dijela kralješnice
    * ograničenje pokreta u lumbalnoj kralješnici
    * ograničenje ekspanzije prsnog koša
    * iritis u anamnezi, trenutno prisutan ili posljedice preboljelog iritisa
    * nalaz bilateralnih promjena na SIZ karakterističnih za AS

Najveću dijagnostičku vrijednost imaju bol i ukočenost lumbalne kralješnice koji traju više od tri mjeseca.
Klinički kriteriji obuhvaćaju:

    * ograničenje pokreta lumbalne kralješnice u sva 3 smjera
    * anamnestički podatak o boli ili prisutna bol u THL prijelazu ili slabinskom dijelu kralješnice
    * smanjenje inspiratorno ekspiratorne razlike opsega prsnog koša za 2,5 cm ili više, mjereno u visini 4. interkostalnog prostora

U svakom slučaju, nema dijagnoze AS bez sakroileitisa.
Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir sakroileitis kod drugih upalnih reumatskih bolesti, artroza, bolni vertebralni sindromi, hiperostotska spondiloza i drugo.

Liječenje

Nema specifičnog lijeka za AS, ali kao i za druge upalne reumatske bolesti vrijedi da ju moramo liječiti uporno i dugotrajno, ako je potrebno i nekim agresivnijim lijekovima da bismo spriječili nastanak deformiteta i invaliditeta.

Preporučuje se život u adekvatnim klimatskim uvjetima, jer se često na hladnoću tegobe pojačavaju, održanje optimalne tjelesne težine, te izbjegavanje teškog fizičkog rada. Korisno je da bolesnik radi, bavi se umjerenom tjelesnom aktivnošću i sportom (plivanje, skijanje, gimnastika i slično - treba izbjegavati sportove sa puno skokova, te vožnju biciklom jer pogoduju razvoju deformiteta kralješnice).

AS neće utjecati na mogućnost zanošenja djeteta kod mladih žena, a korisno je tijekom pripreme za porod provoditi vježbe koje će pomoći gibljivosti SIZ u porodu. Kod mladih bolesnika treba provesti savjetovanje u sklopu profesionalne orijentacije, jer bolesnici mogu normalno provesti svoj radni vijek radeći odgovarajući posao.

Zbog sklonosti osifikaciji bolesnike se pokušavalo liječiti malim dozama zračenja od čega se odustalo zbog ozbiljnih i štetnih nuspojava.

Medikamentozna terapija je različita. U prvom redu to su nesteroidni antireumatici ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) koji smanjuju bolove, upalu i osobito su korisni kada se uzimaju kasnije uvečer da bi smanjili jutarnju zakočenost te analgetici. Kortikosteroidi su korisni kod perifernih artritisa intraartikularno. S uspjehom se daje sulafasalazin, a neki su bolesnici liječeni i metotreksatom. U tijeku sa razna ispitivanja primjene anti TNF alfa, monoklonalnog antitijela, infliximaba.

Operativno liječenje se uglavnom sastoji od endoprotetske opskrbe ankiloziranih zglobova (kuk, koljeno) što dramatično smanjuje bol i ukočenost, a sve rjeđe se rade osteotomije kralješnice. Velika je važnost i primjene različitih ortoza i pomagala za kretanje.
Neizmjerna je važnost fizikalne terapije i redovitog gimnasticiranja za održanje postojećeg stanja, sprečavanja progresije invaliditeta, te poboljšanja funkcije lediranog zgloba i pokretljivosti kralješnice.
AS je bolest kod koje HZZO odobrava jednom godišnje stacionarno liječenje u nekom od rehabilitacionih centara, a korisni su mnogi oblici fizikalne terapije (kinezioterapija, hidrogimnastika, ručna i podvodna masaža, peloidni i parafinski oblozi, toplinske procedure, ultrazvuk, laser, led, razni vidovi elektroterapije).

U svijetu postoje razne udruge oboljelih od AS, koji se zajedno bave sportom, redovitom gimnastikom i podupiru jedni druge u svakodnevnom životu. Jedna od poznatijih udruga je u Njemačkoj. Kroz te udruge pokušava se postići ono najvažnije, a to je suradnja bolesnika u liječenju svoje bolesti i usvajanje činjenice da će najveću korist bolesnik imati od redovitog gimnasticiranja. Vrlo je korisno da bolesnik usvoji način vježbanja pod stručnim vodstvom fizioterapeuta, provodeći fizikalnu terapiju bilo stacionarno ili ambulantno, a nakon toga redovito svakodnevno kod kuće vježba. Rade se vježbe istezanja, relaksacije, snaženja mišića, opsega pokreta kralješnice i zglobova, a naročito su važne vježbe disanja. Kod AS dolazi do promjena na prsnom košu sa svim pratećim strukturama i na plućima, što sve skupa dovodi do otežanog disanja, slabije tolerancije napora i ograničenja uobičajenih životnih aktivnosti. Stoga je jasno da je pušenje apsolutno štetno u AS.